مشاهده حنجره و حلق بخش مهمی از یک معاینه کامل سر و گردن است. اگر چه موقعیت این ساختمان ها اغلب مانع از مشاهده مستقیم آنها می شود، اما در شرایط بالینی از تکنیک های ساده ای می توان به منظور ارزیابی آنها استفاده کرد ….

لارنگوسکوپي غيرمستقيم را مي‌توان با يک آينه دندانپزشکي ساده يا يک اندوسکوپ فيبراپتيک قابل انعطاف انجام داد. اين کار را مي‌توان هنگامي که بيماران بيدار هستند انجام داد و اين عمل به طور معمول به خوبي تحمل مي‌شود. لارنگوسکوپي قادر است اختلالات بسيار متنوعي را اعم از حاد يا مزمن و خوش‌خيم يا بدخيم شناسايي نمايد.

انديکاسيون‌ها

انديکاسيون‌هاي شايع براي لارنگوسکوپي شامل سرفه مزمن، تنگي نفس لارنگوتراکئال، ديسفوني، تغييرات صدا، گلودرد مزمن، گوش درد پايدار، مشکلات بلع، ديسفاژي و علايم آسپيراسيون هستند. لارنگوسکوپي را مي‌توان براي آشکار ساختن موقعيت تشريحي اختلال مورد نظر و در برخي موارد علت آن به کار برد.

بيماراني که در معرض خطر بالاي سرطان‌هاي سر و گردن هستند از معاينات غربالگري به‌وسيله لارنگوسکوپي غيرمستقيم با آينه يا لارنگوسکوپي با استفاده از اندوسکوپ قابل انعطاف سود مي‌برند. هر بيمار بزرگسال با گوش‌درد، خشونت صدا يا گلودردي که بيش از دو هفته طول کشيده باشد، به واسطه احتمال وجود سرطان، بايد تحت يک معاينه کامل لارنگوفارنژيال قرار گيرد. بيماران داراي سابقه مصرف درازمدت دخانيات و الکل، شايسته توجه ويژه و نيازمند معاينه دقيق هستند.

لارنگوسکوپي همچنين براي ارزيابي بيماران دچار مشکلات راه هوايي حايز اهميت است. اين معاينه را مي‌توان در بخش‌هاي اورژانس هنگامي که کنترل به موقع راه هوايي اجباري است انجام داد. بيماراني که با آنژيوادم، اپيستاکسي غيرقابل کنترل، تروماي گردن و صورت، استريدور يا شک به بلع يک جسم خارجي مراجعه مي‌کنند بايد به منظور ارزيابي مشکل فعلي و رد کردن نارسايي راه تنفسي به وسيله لارنگوسکوپي معاينه شوند.

درنهايت، لارنگوسکوپي ممکن است در تشخيص بيماري‌هاي گوناگون نظير ريفلاکس معده به مري، سل، سارکوييدوز، آلرژي يا بيماري‌هاي نورولوژيک نيز سودمند باشد.

کنترانديکاسيون‌ها

کنترانديکاسيون‌هاي معدودي براي انجام لارنگوسکوپي به وسيله لارنگوسکوپ بيني فيبراپتيک وجود دارد. با اين حال، شما بايد در هنگام انجام لارنگوسکوپي در يک بيمار دچار نارسايي قريب‌الوقوع راه هوايي (براي مثال اپيگلوتيت) مراقبت ويژه‌اي مبذول داريد. تنها فردي ماهر بايد معاينه با لارنگوسکوپ را در اين گونه شرايط باليني انجام دهد. تروماي غيرعمدي به حنجره و حلق ممکن است تورم ناحيه را تشديد کند و ايست تنفسي را تسريع نمايد.

لارنگوسکوپي را به طور معمول مي‌توان در کودکان کم‌سال انجام داد، اگر چه تحمل و پذيرش بيمار ممکن است دامنه معاينه را محدود سازد.

تجهيزات

براي لارنگوسکوپي با آينه، يک آينه منحني دندانپزشکي، يک منبع نور خارجي، يک گاز چهارلا و يک محلول ضدبخار گرفتگي مورد نياز است.

براي معاينه با لارنگوسکوپ قابل انعطاف شما نيازمند يک نازولارنگوسکوپ قابل انعطاف استاندارد، دستکش، يک اسپکولوم بيني، ماده لغزان‌ساز جراحي، محلول ضد بخار گرفتگي، اسپري ضد احتقان، اسپري بي‌حس‌کننده و يک دستگاه ساکشن ديواري با يک کاتتر ساکشن داراي نوک از نوع فريزير (Frazier) خواهيد بود. همچنين در دسترس بودن پارچه و گاز نيز مفيد است. ضد احتقان‌ها نظير اکسي‌متازولين ۰۵/۰ يا فنيل‌افرين ۰/۱-۱/۰ براي ايجاد انقباض عروقي مخاطي مسيرهاي بيني به کار مي‌روند؛ بنابراين، اندوسکوپ را مي‌توان راحت‌تر عبور داد. از ليدوکايين (۰/۴) به منظور بي‌حس‌ کردن حلق و حنجره استفاده مي‌شود. اندوسکوپ منعطف يک قسمت کنترل‌کننده شستي دارد که به معاينه‌‌کننده اين امکان را مي‌دهد که نوک اندوسکوپ را به سمت بالا يا پايين منحرف کند. هنگامي که اين بخش کنترل‌کننده ?۹۰ بچرخد، به معاينه‌کننده اجازه مي‌دهد تا به گوشه‌ها دسترسي پيدا كند و علاوه بر بالا و پايين از سمتي به سمت ديگر حرکت کند.

لارنگوسکوپي با آينه

در حين لارنگوسکوپي با آينه، بيمار بايد در مقابل و مختصرا بالاتر نسبت به فرد معاينه‌کننده بنشيند. پاهاي بيمار نبايد روي هم قرار گيرند و بيمار بايد در حالي که دهان را کاملا باز کرده و زبان را بيرون آورده، اندکي به جلو خم شود. براي پيشگيري از بخارگرفتگي آينه، آن را تا اندکي بالاتر از دماي بدن گرم کنيد يا اينکه با يک محلول ضد بخار گرفتگي آغشته نماييد.

به آرامي قسمت قدامي زبان بيمار را با استفاده از يک گاز نخي چهارلا بگيريد و آن را خارج از دهان بيمار نگه داريد. از بيمار بخواهيد که از طريق دهان نفس‌هاي آهسته و عميق بکشد. در هنگام معاينه منبع نور را روي اروفارنکس بيمار متمرکز نگه داريد. به منظور جلوگيري از رفلکس عق زدن (gag) آينه را طوري تا اروفارنکس بيمار عبور دهيد که با مخاط حفره دهان، کام نرم يا ديواره خلفي اروفارنکس تماس پيدا نکند. به آرامي آينه را به سمت پايين زاويه دهيد تا بتوانيد سطوح مخاطي حنجره و هيپوفارنکس را مشاهده کنيد. توجه کنيد که در لارنگوسکوپي با آينه تصاوير معکوس هستند: تصوير طناب صوتي راست در سمت چپ آينه و تصوير طناب چپ در سمت راست آينه قرار مي‌گيرد. از بيمار بخواهيد که «يي» را به صورت کشيده ادا کند و در اين حالت حرکت ديناميک طناب‌هاي صوتي حقيقي و غضروف‌هاي آريتنوييد را مشاهده نماييد. طناب‌هاي صوتي، کشيده شده و به سمت خط مياني حرکت مي‌کنند. نماي قدامي حنجره را مي‌توان با درخواست از بيمار براي گفتن «يي» با قدرت بيشتر مشاهده کرد. اين مانور، كميسور قدامي را به طور کامل در معرض ديد قرار مي‌دهد و مشاهده کامل آن را امکان‌پذير مي‌سازد (شکل۱). به منظور بهبود مشاهده از بيمار بخواهيد که در زمان معاينه در حالي که شما نشسته‌ايد بلند شود و برعکس. والکول اروفارنکس و قاعده زبان، همچنين هيپوفارنکس (سينوس‌هاي پيريفرم و ديواره خلفي حلق) را نيز مي‌توان با استفاده از آينه مشاهده کرد. اين ساختمان‌ها را از نظر قرينگي و هر گونه ناهنجاري بالقوه مخاطي مورد بررسي قرار دهيد.

لارنگوسکوپي قابل انعطاف آماده‌سازي و موقعيت‌دهي

آمادگي براي اين معاينه سريع و راحت است. پيش از آغاز کار، نحوه عمل را براي بيمار شرح دهيد و از وي رضايت بگيريد. حداقل بيمار بايد رضايت‌ شفاهي خود را از انجام معاينه اعلام دارد ولي قويا استفاده از يک رضايت‌نامه آگاهانه مکتوب توصيه مي‌شود. پيش از انجام معاينه، وجود هر گونه آلرژي به دارو يا کنترانديکاسيون را معلوم نماييد. بيني بيمار را با استفاده از يک ماده ضد احتقان و تجويز يک داروي بي‌حس‌کننده در مخاط بيني آماده کنيد. هر روشي براي رساندن دارو به مخاط اعم از استفاده از اسپري اتمايزر (atomizer) يا يک سرنگ ساده قابل قبول است.

دارو را با باز کردن بيني بيمار به وسيله يک اسپکولوم بيني تجويز نماييد. از بيمار بخواهيد که براي اجتناب از استنشاق داروها در هنگام اسپري کردن نفس خود را نگه دارد. هنگامي که بيني به ميزان کافي آماده شد، صندلي را طوري قرار دهيد که صورت بيمار هم‌سطح چشمان شما باشد. سپس بيمار را در حالي که دست‌هايش روي زانوها قرار دارد، کمي به جلو خم کنيد.

نحوه عمل

نوک لارنگوسکوپ را در منفذ بيني قرار دهيد و به آهستگي آن را به سمت لترال سپتوم و مديال شاخک (turbinate) تحتاني به پيش برانيد. مئاتوس تحتاني را مشاهده کنيد و همچنان در امتداد شاخک تحتاني حرکت نماييد. اسکوپ را در امتداد کف بيني به سمت خلف بيني فراتر از شاخک مياني به جلو حرکت دهيد. منفذ لوله استاش (توروس توباريوس [torus tubarius]) را در سمت لترال ورودي نازوفارنکس مشاهده نماييد. آدنوييد يا بافت مرکزي لنفوييدي حلقه والداير (Waldeyer’s ring) را مشاهده کنيد. بلافاصله در خلف منفذ لوله استاش يک فرورفتگي کم‌عمق وجود دارد که حفره روزن‌مولر (Rosenmuller’s Fossa) ناميده مي‌شود. از آنجا که کارسينوم ناروفارنکس ممکن است از اين ريسس‌ها (recesses) منشأ بگيرد، اين بخش از معاينه نيازمند ارزيابي و توجه ويژه و دقيقي است. وقوع هر گونه خونريزي در هنگام تماس نوک لارنگوسکوپ با مخاط بايد شما را نسبت به احتمال وجود کارسينوم نازوفارنکس هوشيار سازد.

سپتوم بيني خلفي و رويه نازوفارنژيال کام نرم را معاينه کنيد. از بيمار بخواهيد که از طريق بيني نفس بکشد؛ اين کار کام را از ديواره خلفي بيني جدا خواهد کرد و اجازه مي‌دهد که اسکوپ به داخل اروفارنکس عبور کند. از اين موقعيت، اسکوپ يک نماي وسيع (panoramic) از اروفارنکس زير خود را نشان مي‌دهد. حرکت اسکوپ به سمت پايين را تا زماني که بتوانيد حنجره را به راحتي مشاهده کنيد ادامه دهيد. طناب‌هاي صوتي حقيقي بايد تميز، سفيد و سخت به نظر برسند. هر گونه تغييري را در رنگ مخاط يا هرگونه نامنظمي سطحي را مورد توجه قرار دهيد. هنگامي که بيمار نفس‌هاي عميق مي‌کشد، گلوت به صورت کاملا باز باقي مي‌ماند و طناب‌هاي صوتي از هم دور هستند. به طور معمول مي‌توان برخي از قسمت‌هاي حنجره زير گلوت را مشاهده کرد. حلقه قدامي غضروف کريکوييد اغلب درست در زير طناب‌هاي صوتي حقيقي قابل مشاهده است. با اين حال، لارنگوسکوپ را نبايد از ميان طناب‌هاي صوتي حقيقي عبور داد، چرا که تماس مي‌تواند سبب بروز اسپاسم حنجره شود. از بيمار بخواهيد که به صورت عميق از طريق بيني استشمام کند يا هوا را به داخل بکشد. اين کار سبب دور شدن طناب‌هاي صوتي به ميزان حداکثر شده، امکان ارزيابي بهينه حنجره را فراهم مي‌سازد. سپس، به منظور ارزيابي کارکرد و حرکت طناب‌هاي صوتي و غضروف‌هاي آريتنوييد از بيمار بخواهيد که «يي» يا «اَ» بگويد. اپيگلوت، آريتنوييدها، چين‌هاي آري‌اپيگلوتيک، چين‌هاي صوتي کاذب، طناب‌هاي صوتي حقيقي و ناحيه ساب‌اپيگلوتيک يا لبه (shelf) کريکوييد را معاينه کنيد.

ويديواستروبوسکوپي را مي‌توان به منظور ارزيابي تکلم انجام داد. در حين تکلم انسان و در هنگام ايجاد صدا به وسيله طناب‌هاي صوتي يک موج لرزاننده ايجاد مي‌شود. ايلوميناسيون استروبوسکوپي حنجره قادر است تغييرات خفيف در لرزش چين صوتي را که با لارنگوسکوپي استاندارد قابل ديدن نيست، آشکار سازد.

آناتومي هيپوفارنکس را بايد با استفاده از لبه‌هاي محدودکننده چين‌هاي آري‌اپيگلوتيک و فارنگواپيگلوتيک به ترتيب از حنجره و اروفارنکس افتراق داد (شکل۲). براي تمامي بخش‌هاي اين معاينه، اندوسکوپ را تا حد امکان به بافت در حال معاينه نزديک کنيد بدون آنکه با آن تماس يابد. تماس با مخاط ممکن است سبب ايجاد رفلکس عق زدن شود.

سينوس‌هاي پيريفرم جفتي در هر طرف حنجره قابل مشاهده هستند. از بيمار بخواهيد که لپ‌هاي خود را از هوا پر کند و نگه دارد؛ اين کار ديواره‌هاي هيپوفارنکس را به کنار رانده، امکان مشاهده آسان‌تر و کامل‌تر را فراهم مي‌سازد. به منظور مشاهده حداكثر ساختمان‌هاي جانبي، سر اسکوپ را از سمتي به سمت ديگر بچرخانيد.

نکات مهم و رفع مشکل

گاهي بيماران ممکن است معاينه لارنگوسکوپي با آينه را به علت رفلکس عق‌زدن شديد، ترس يا ناراحتي تحمل نکنند. در اين شرايط، از يک ماده بي‌حس کننده موضعي ملايم براي گلو استفاده کنيد و پيش از شروع دوباره معاينه، زمان کافي براي اثر کردن دارو در نظر بگيريد. گاهي اوقات نمي‌توان اين معاينه را به سادگي انجام داد؛ در اين مورد بايد از لارنگوسکوپي قابل انعطاف بهره برد.

مراقبت پس از معاينه و عوارض

از آنجا که لارنگوسکوپي عموما بدون درد است، هيچ گونه بي‌دردي پس از عمل لازم نيست. بايد به بيماران توصيه کرد که به مدت يک ساعت پس از به کار بردن ليدوکايين از خوردن و آشاميدن اجتناب کنند. تا زماني که بي‌حسي مخاطي برطرف شود، کاهش حس لارنگوفارنژيال ممکن است بيمار را مستعد آسپيراسيون کند. به جز اين موارد، عوارض معدودي همراه با لارنگوسکوپي وجود دارد. اپيستاکسي و هموپتيزي ناشايع هستند.

نتيجه‌گيري

ارزيابي حنجره و حلق بخش مهمي از يک معاينه فيزيکي کامل است. لارنگوسکوپي به وسيله آينه يا معاينه با فيبراپتيک قابل انعطاف را مي‌توان به صورت بي‌خطر در بزرگسالان و کودکان براي وضعيت‌هاي خوش‌خيم يا بدخيم انجام داد. با ابداع مراقبت چندتخصصي براي سرطان‌هاي سر و گردن، آشنايي با لارنگوسکوپي و آناتومي لارنگوفارنکس در تعداد فزاينده‌اي از تخصص‌هاي پزشکي حايز اهميت شده است.